Reformasi Sistem Pembayaran Provider JKN: Menutup Celah Kapitasi untuk Keberlanjutan Universal Health Coverage di Indonesia

Perjalanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Indonesia selama satu dekade terakhir adalah salah satu kisah sukses universal health coverage (UHC) yang paling ambisius di dunia. Dengan cakupan mencapai 280 juta jiwa atau 98 persen dari total populasi 286,7 juta penduduk pada Juli 2025, JKN telah berhasil menyatukan lebih dari 300 skema asuransi kesehatan yang sebelumnya terfragmentasi ke dalam satu program pembayar tunggal terbesar di dunia (World Bank, 2026). Namun, di balik pencapaian kuantitatif yang mengesankan ini, sistem pembayaran provider di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) masih menyimpan celah fundamental yang memerlukan peninjauan ulang terhadap mekanisme pembayaran fasilitas kesehatan dan pengelolaan biaya, guna menjamin keberlanjutan sistem UHC dalam jangka panjang (World Bank, 2026).

World Bank (2026) menegaskan bahwa perluasan cakupan asuransi saja tidak cukup; keberhasilan JKN membutuhkan perbaikan paralel dalam kualitas layanan, akses diagnostik dan obat-obatan, serta revisi mekanisme pembayaran provider dan manajemen biaya. Direktur Utama BPJS Kesehatan 2021-2026, Ali Ghufron Mukti, mengidentifikasi penguatan layanan kesehatan primer sebagai kunci pengendalian pengeluaran kesehatan dan layanan berkualitas, dengan penekanan pada upaya promotif dan preventif. Namun, pengakuan ini belum diikuti reformasi mendalam pada skema insentif finansial. World Bank dan Ali Ghufron Mukti sepakat bahwa koordinasi multisektor serta penguatan komitmen pada berbagai aspek UHC adalah pelajaran kunci. World Bank juga menekankan bahwa analisis awal pengeluaran kesehatan sangat instrumental dalam membentuk proyek I-SPHERE pada 2018 yang meningkatkan kualitas primer, sistem informasi kesehatan, dan kapasitas manajemen keuangan di tingkat subnasional (World Bank, 2026).

Salah satu celah fundamental yang diidentifikasi terletak pada implementasi sistem kapitasi. Meskipun sistem ini dirancang sebagai model pembayaran berbasis risiko yang idealnya mampu mendorong persaingan sehat antar fasilitas kesehatan serta menjamin keadilan pembayaran, praktiknya di Indonesia masih jauh dari harapan. Penelitian integratif dari Universitas Airlangga (2024) secara eksplisit menyatakan bahwa penerapan teori dasar kapitasi di Indonesia tidak selaras dengan prakteknya, yang ditandai dengan ketiadaan insentif bagi FKTP untuk menarik peserta, bertentangan dengan prinsip dasar kapitasi yang seharusnya mendorong persaingan serta ketiadaan penyesuaian risiko (risk adjustment) dalam perhitungan tarif, sehingga mengganggu prinsip pembayaran yang adil (Universitas Airlangga, 2024). Lebih jauh lagi, penerapan tarif kapitasi yang seragam di seluruh daerah tanpa mempertimbangkan kondisi lokal semakin memperlebar kesenjangan infrastruktur kesehatan, sehingga ketimpangan pelayanan antarwilayah pun terus berlanjut (Putri, 2024).

Angka kapitasi yang diterapkan dinilai rendah dan hanya berdasarkan pertimbangan kesiapan sisi suplai, seperti ukuran fasilitas, jenis tenaga kesehatan, rasio kontak pasien, akreditasi, dan jam buka, tanpa ada kaitannya dengan kebutuhan layanan peserta. Dengan demikian, tarif tidak disesuaikan dengan risiko kesehatan peserta (risk-adjusted), berbeda dengan teori kapitasi ideal yang seharusnya mempertimbangkan faktor usia, jenis kelamin, atau indikator kebutuhan kesehatan lainnya (AIPI, 2024). Permenkes No. 52 Tahun 2016 Pasal 5 menetapkan tarif kapitasi khusus untuk daerah terpencil, namun besaran tersebut dinilai terlalu kecil sebagai kompensasi, dan kurangnya penyesuaian yang memadai untuk mengakomodasi perbedaan biaya di berbagai lokasi geografis telah dikemukakan oleh banyak pemangku kepentingan. Tingkat kapitasi juga merugikan penyedia swasta, karena BPJS Kesehatan membayar tarif yang sama kepada penyedia publik dan swasta, padahal penyedia publik disubsidi pemerintah yang meliputi gaji petugas kesehatan dan biaya investasi, serta memiliki akses ke obat-obatan dengan harga lebih murah melalui sistem pengadaan pemerintah dan status bebas pajak. Sementara itu, penyedia swasta tidak menikmati fasilitas tersebut sehingga struktur biaya mereka berbeda dan secara signifikan lebih tinggi (AIPI, 2024).

Distribusi peserta di FKTP sangat timpang. Target rasio 5.000:1, namun Puskesmas di 7 provinsi melebihi 8.500:1, sedangkan FKTP non-Puskesmas di bawah 2.500:1, mencerminkan warisan Jamkesmas yang belum diperbarui (AIPI, 2024). Rasio terlalu tinggi menghambat akses, sedangkan terlalu rendah membuat pendapatan kapitasi tidak cukup. Puskesmas mendapat subsidi sehingga kapitasi bersifat “top-up”, sementara klinik swasta tanpa subsidi hanya mendapat sebagian kecil biaya, menciptakan disinsentif kontrak dengan BPJS. Studi Rahmani & Putri (2023) di Gubeng menunjukkan rata-rata peserta Puskesmas 8.030, dua kali lipat klinik pratama (3.865) dan praktik swasta (3.525), akibat kebijakan awal JKN yang mendaftarkan seluruh PBI ke Puskesmas, dan hingga 2022 belum ada redistribusi berarti, bertentangan dengan konsep kapitasi yang membutuhkan persaingan.

Potensi kapitasi untuk perbaikan kualitas terhambat rendahnya pemanfaatan dana akibat aturan rumit di Puskesmas otonom. Meski dana masuk ke rekening puskesmas dan 40% untuk operasional, lebih dari Rp2,5 triliun mengendap pada 2018, dan 85% puskesmas tak bisa menghabiskan dana pada 2015 (AIPI, 2024). Tiga penyebab utama: ketidakjelasan regulasi pendanaan terfragmentasi dengan beban administrasi tinggi, lemahnya kapasitas manajemen keuangan publik sehingga estimasi penerimaan terlalu rendah, dan pasar tidak responsif karena pengadaan obat kecil tidak menarik pemasok.

WHO Indonesia pada 2026 meluncurkan tender kajian restrukturisasi tarif provider FKTP, menandakan urgensi reformasi (WHO, 2026). Selain itu, Sinergi Cek Kesehatan Gratis dengan Skrining Riwayat Kesehatan menjaring 73 juta pendaftar, namun efektivitas penanganan lanjutan rendah dan integrasi SATU SEHAT-BPJS belum lancar (DJSN, 2026). DJSN menetapkan target ICK 2026 mewajibkan BPJS menindaklanjuti 75-100% peserta berisiko, dengan rekomendasi percepatan interoperabilitas data, penguatan kompetensi medis FKTP, dan pemerataan akses di terpencil.

Untuk menjawab celah fundamental dalam sistem pembayaran provider JKN, diperlukan lima rekomendasi kebijakan saling terkait. Pertama, penerapan kapitasi dinamis yang mempertimbangkan indeks kesulitan geografis dan beban kerja aktual per tenaga kesehatan, mengingat ketimpangan rasio peserta yang ekstrem, sehingga tarif lebih adil dan redistributif tanpa membebani fiskal. Kedua, perluasan indikator KBK dengan memperkuat pengukuran kepuasan pasien, indikator RPPT, dan kepatuhan alur klinis melalui RRNS, serta insentif non-finansial berupa percepatan status BLUD bagi puskesmas berkinerja baik. Ketiga, skema redistribusi peserta berbasis insentif, bukan sekadar administratif, dengan tambahan kapitasi progresif, bantuan sarana-prasarana, dan penghargaan tahunan, sehingga redistribusi menjadi peluang peningkatan kapasitas. Keempat, integrasi data SATU SEHAT-BPJS untuk kapitasi prediktif yang memungkinkan deteksi dini rujukan berlebihan, prediksi kebutuhan layanan, otomatisasi verifikasi klaim, dan pencegahan kecurangan, guna meningkatkan efisiensi, transparansi, dan akuntabilitas. Kelima, pembentukan Unit Kepatuhan dan Mediasi Peserta-FKTP di setiap cabang BPJS Kesehatan untuk menangani pengaduan, memfasilitasi perpindahan peserta, mediasi sengketa, dan merekomendasikan pencabutan kontrak FKTP yang melanggar standar, sehingga memberikan perlindungan hak peserta dan mendorong peningkatan kualitas layanan. Dengan pendekatan berbasis insentif, digitalisasi, dan perlindungan hak peserta, reformasi sistem pembayaran provider dapat terwujud tanpa perubahan struktural besar yang terhambat birokrasi, sebagaimana ditegaskan World Bank (2026) bahwa revisi mekanisme pembayaran provider adalah kunci keberlanjutan UHC di Indonesia.

A.A. Abhymantra Agusta Kurnia

Medical Doctor – Udayana University | IISMA Boston University 2022

Denpasar, Bali, Indonesia

🔗 LinkedIn

Apa itu RUKKI?

Ruang Kebijakan Kesehatan Indonesia (RUKKI) adalah sebuah organisasi yang berdiri pada 7 Juli 2023 Sesuai SK Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-0010571.AH.01.04 tahun 2023 , dengan misi utama mendorong integrasi isu kesehatan dalam seluruh aspek kebijakan publik di Indonesia. Melalui pendekatan advokasi, riset, dan pengembangan kebijakan, RUKKI berkomitmen untuk menciptakan perubahan nyata dalam kesehatan masyarakat, dengan menekankan pentingnya kebijakan yang berbasis bukti, independen, dan berpihak pada kepentingan publik.

Sebagai wadah kolaboratif lintas sektor, RUKKI aktif memperjuangkan pengendalian tembakau, perlindungan anak dari paparan zat adiktif, serta pembentukan regulasi yang mendukung lingkungan hidup yang lebih sehat. Kegiatan advokasi, edukasi, dan penelitian menjadi pilar utama kerja RUKKI dalam memastikan bahwa kesehatan menjadi prioritas dalam proses pengambilan keputusan publik di Indonesia.